Thursday, December 4, 2008

TOTAL PARENTERAL NUTRITION

TOTAL PARENTERAL NUTRITION

PENDAHULUAN

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusi menggunakan makanan untukmembentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver.

Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus (Shike, 1996;Bruera, 2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005; Boediwarsono, 2006).

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005; Shike 1996;Mahon, 2004; Trujillo, 2005).

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya.Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.

Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002).

Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995):
1.Nutrisi Parenteral Sentral.
2.Nutrisi Parenteral Perifer.


TUJUAN

1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena,karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.

2. TPN digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat,pancreatitis,inflammatory bowel syndrome,inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease,pembedahan dan cancer.

3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy.

DASAR FISIOLOGI

1.Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi.

2.Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.

3.Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.

4.Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.

5.Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

Indikasi Nutrisi Parenteral :

1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif,tidak memungkinkan dan berbahaya.TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut:

* Kronik vomiting

* Cancer,radiotherapy atau chemoteraphy

* Stroke

* Anorexia nervosa

2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy.

- Mengistirahatkan gastrointestinal :

* Gastrointestinal fistula,

* Extensive inflammatory bowel disease

* Intestinal resection

* Intestinal obstruction

* Multiple gastro intestinal surgery,gastro intestinal trauma,intolerance enteral feeding yang berat.

Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :

* Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

* Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

* Pankreatitis akut ringan.

* Kolitis akut.

* AIDS.

* Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.

* Luka bakar.

* Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

INTRAVENOUS SITES

A. Central Parenteral Nutrition

1. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.

2. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < style="">

3. jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.

B. Periferal Parenteral Nutrition (PPN)

1. PPN diberikan melalui peripheral vena.

2. PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein.

3. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.

JENIS NUTRISI PARENTERAL

LIPIDS (FAT EMULSION)

* Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer .

* Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak.

* Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai,yang komponen utamanya adalah linoleic,oleic,palmitic,linolenic,dan stearic acids.

* Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak.

* Periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih,jika ditemukan,jangan digunakan,dan kembalikan ke farmasi.

* Jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter.

* Filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter.

* Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca.

* Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek samping pada 30 menit pertama pemberian.

* Jika ada reaksi yang tidak diharapkan ,segera hentikan pemberian dan beritahu dokter.

* Jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan,lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep.

* Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian.

* Monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.

* Karbohidrat

* Yang terutama dalam bentuk glukosa dari 5% (peripheral)sampai dengan 50% -70% (Central venous parenteral).

* Vitamin

* Mineral

* Elektrolit

* JENIS NUTRISI PARENTERAL YANG TERSEDIA ANTARA LAIN :

1. Clinimix N9G15E adalah larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium.

Tersedia dalam ukuran 1 liter

Composition
Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4-- (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845

2. Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan.

Composition
Setiap vial mengandung:

Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9.

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Keluarkan Cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum prosedur.

Rasional : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri, hypothermia,spasme vena dan konstriksi.

2. Bandingkan isi botol dengan resep dokter.

Rasional: ingat 7 rights(right patient, dose,route,medicine,time,purpose ,documentation)

3. Observasi larutan terhadap kejernihan, adanya partikel dan keburaman.

Rasional: larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi

4. Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan .

Rasional :larutan TPN berisi kadar glukosa yang tinggi.Aliran yang pelan memungkinkan sel beta pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan sekresi insulin nya.

5. Ambil urine specimen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone

Rasional:laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+

6. Catat intake dan output

Rasional:untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh.

Wwaalaikumsalam

TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM PENCEGAHAN KOMPLIKASI

1. Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi:

* Larutan disiapkan setiap hari dan dalam keadaan segar,simpan dalam lemari es sampai dengan digunakan.

* Jaga kesterilan selama procedure untuk mencegah sepsis

* Monitor vital sign dan tanda –tanda infeksi yaitu menggigil,leukosit meningkat, erytema dan keluar cairan dari tempat insersi,demam.

* Gunakan teknik aseptic karena larutan TPN mempunyai glukosa konsentrasi tinggi yang merupakan media bacteria untuk tumbuh.

* Monitor temperature,jika ada fever,curigai adanya sepsis.

* Kaji tempat insersi vena,terhadap kemerahan,bengkak, lunak,dan drainage .

* Ganti larutan TPN setiap 12 -24 jam atau sesuai dengan protokol

* Lakukan dressing di tempat insersi setiap 48 jam atau sesuai protokol.

* Cabut IV cateter,dan lakukan pemasangan kembali ditempat lain.

* Jika tanda infeksi terjadi di tempat insersi,lakukan hal- hal sebagai berikut;

§ Ambil ujung IV cateter dan kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan cultur.

§ Siapkan pasien untuk pengambilan cultur darah.

2. Fever

* jika pasien terdapat fever setelah pemberian TPN,hentikan pemberian TPN dan ganti dengan 10%dextrose in water sesuai dengan resep dokter.

* jika fever kemudian turun,dalam 4-6 jam,kemungkinan demam berhubungan dengan larutan yang diberikan.

* jika fever tetap ada,kemungkinan cateter-related-sepsis.

* sampel darah dan urine diperlukan untuk mengetahui penyebab infeksi

3. Emboli udara dan pneumothorax

Tanda –tanda emboli udara:

* dyspnea,chest pain,tachycardia,hypotension,cyanosis,seizure,coma,cardiac arrest.

* jika diduga terjadi emboli udara,posisikan pasien kearah kiri dalam trendelenberg,berikan oksigen sesuai protocol.

* Perintahkan pasien untuk melakukan valsava maneuver ketika penggantian tube dan cap.

* Ketika melakukan penggantian tube dan cap,posisikan pasien dengan kepala di bawah (jika tidak kontra indikasi) dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan dengan tempat insersi (untuk meningkatkan tekanan vena intra torakal).

Pneumothorax

* Monitor tanda-tanda pneumothorax.

* Setelah pemasangan cateter lakukan x-ray untuk memastikan ketepatan lokasi insersi cateter dan untuk mendeteksi adanya pneumothorax.

* Pemberian TPN tidak akan dilaksanakan sampai verifikasi ketepatan letak cateter dan tidak adanya pneumothorax.

* Setelah pasti tidak ada pneumothorax dan posisi tepat,barulah dimulai pemberian TPN.

* Tanda – tanda pneumothorax

* Tidak ada suara nafas ditempat yang terkena.

* Nyeri dada dan atau pundak

* Pernafasan yang tiba-tiba pendek

* Tachycardia

Jika diduga terjadi emboli udara , lakukan hal -hal berikut :

* Klem,cateter intra vena

* Posisikan pasien terlentang miring kekiri,dengan kepala lebih rendah dari posisi kaki.

* Beritahu dokter

* Berikan oksigen sesuai resep.

4. Fluid Overload

q Terjadi jika pasien mendapatkan pemberian dengan tetesan terlalu cepat

q TPN selalu diberikan melalui infusion pump

q Monitor intake dan output

q Ukur berat badan pasien tiap hari.

5. Hyperglikemia

q Kaji riwayat pasien tentang glucose intolerance

q Kaji riwayat terapi pasien (corticosteroid kemungkinan dapat meningkatkan kadar gula darah)

q Mulai pemberian TPN dengan slow rate (biasanya 40 – 60 ml/jam).

q Monitor kadar glukosa darah tiap 4 – 6 jam.

q Berikan insulin secara teratur sesuai resep.

6. Hypoglikemia

q Lanjutkan monitor glukosa darah.

q Penghentian pemberian TPN secara bertahap.

q Ketika pemberian glukosa tinggi dihentikan,infuse dextrose 10% diberikan selama 1 -2 jam untuk mencegah hypoglikemia.

q Cek gula darah 1 jam setelah penghentian TPN.

q Siapkan pemberian glukosa jika hypoglikemia terjadi.

NURSING CONSIDERATION

* Selalu cek larutan TPN dengan resep dokter.

* Untuk mencegah infeksi dan solution incompability,jangan memberikan terapi obat-obatan IV,melalui jalur TPN.

* Monitor partial thromboplastin time dan prothrombin time untuk pasien yang mendapat anticoagulant.

* Monitor elektrolit,albumin,dan fungsi hati serta ginjal.

* Pada pasien dengan dehidrasi yang berat,kemungkinan serum albumin akan turun sebagai kompensasi tubuh untuk rehidrasi cairan.

* Larutan TPN harus di simpan di lemari es dan diberikan dalam 24 jam dari waktu awal persiapan,keluarkan 30 menit sampai 1 jam sebelumnya.

Prosedure pemasangan

Nursing Action

* Keluarkan cairan TPN 30 menit sebelum prosedure dilakukan

* Sambungkan pump tube,filter dan extension tube

* Gunakan teknik aseptik saat insert pump tubing ke TPN container

* Jelaskan prosedure kepada pasien,dan jangan menyentuh tempat insersi cateter

* Atur posisi pasien dengan kepala lebih rendah

* Perintahkan pasien untuk memalingkan wajah dari tempat insersi yang telah dipilih

Rational

* Pemberian cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri,,hypothermia,spasme vena dan konstriksi

* Mencegah tercabut

* Mencegah accidental separation dan potensial emboli udara

* TPN adalah media bagi tumbuh bakteri

* Mencegah cateter terkontaminasi

* Posisi ini memungkinkan dilatasi pembuluh darah leher dan bahu yang membuat pemasangan lebih mudah dan mencegah emboli udara

* Untuk mencegah kontaminasi di tempat TPN

Nursing Action

* Gunakan masker dan gown

* Support posisi pasien dengan ekstensi bahu

* Jika perlu cukur rambut

* Desinfeksi area yang dipilih dengan cara memutar dari arah dalam ke luar selama 2 menit

* Lakukan injeksi lokal anestesia (oleh dokter)

* Needle ditusukkan dibawah klavikula ke vena subklavikula

* Perintahkan pasien untuk melakukan valsava manuever

Rasional

* Memungkinkan area TPN tetap steril

* Dapat menggunakan handuk,atau rolled sheet secara vertikal sepanjang vertebra spinal

* Mengurangi kemungkinan kontaminasi

* Mencegah infeksi

* Membuat pasien nyaman dan mencegah gerakan pasien

* Vena subclavia dipilih karena akan tersambung dengan vena cava superior yang mempunyai bloodflow yang besar dan memungkinkan dilusi larutan yang cepat

* Memberikan tekanan positif,mencegah emboli udara saat cateter dimasukkan

Nursing action

* Masukkan cateter dan cabut needle,sambungkan cateter dengan tubing

* Cateter di jahit dengan jaringan kulit sekitar

* Bersihkan tempat insersi dengan povidone iodine,oleskan povidone iodine ointment dan tutup dengan kasa steril pada tempat insersi

* Dokumentasikan ukuran cateter,tanggal,waktu pemasangan dan jenis solution nya

* Observasi tanda-tanda tromboplebitis,edema,erytema ditempat insersi cateter,juga swelling di leher,lengan,wajah sepanjang vena

* Ganti dressing tiap 72 jam atau sesuai kebutuhan.

Rational

* Memungkinkan cateter yang flexible tetap berada di tempatnya.

* Mencegah tercabutnya cateter

* dapat membuat efek antimikrobial lebih lama

* Memudahkan observasi dan orientasi waktu pemasangan

* Jika ini terjadi,beritahu dokter

* Mencegah terjadinya infeksi

Referensi :

* Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide. Saunders, 2004.

* Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

* The Lippincott Manual of Nursing Practice,5th Edition,1991

* Linda Anne Silvestari,Comprehensive Review for the NCLEX-RN examination,Saunders,2005

LINK:

* http://www.palliative-surabaya.com/gambar/pdf/buku_pkb_vi-bagian_1308082008.pdf

* http://www.kalbefarma.com/index.php?mn=product&tipe=detail&jenis=adv&detail=60

* http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Triple-Lumen.jpg